Contexte clinique

Toxoplasmose congénitale

 La toxoplasmose congénitale est une forme particulière de la toxoplasmose contractée par le futur enfant durant la grossesse de sa mère. Elle peut être à l’origine de manifestations cliniques graves chez le fœtus ou à la naissance (Saadatnia & Golkar, 2012). La toxoplasmose congénitale est responsable de 190 000 cas par an dans le monde, pour un impact global estimé à 1 200 000 Disability Adjusted Life Years (DALY) (Torgerson & Mastroiacovo, 2013).

La quasi-totalité des toxoplasmoses congénitales surviennent suite à une primo-infection de la mère pendant la grossesse, qu’elle soit symptomatique ou non (Gangneux & Dardé, 2012).

La toxoplasmose congénitale peut également survenir suite à une réactivation de toxoplasmose chez une mère immunodéprimée, ou plus rarement si la primo-infection de la mère s’est produite peu avant la grossesse, en particulier en cas de toxoplasmose symptomatique de la mère ou, de manière encore plus exceptionnelle, en cas de seconde infection par une souche plus virulente que la première souche ayant infectée la mère auparavant (Simon et al., 2020, Maldonado & Read, 2017).

Le tableau clinique de la toxoplasmose congénitale varie grandement en fonction de plusieurs facteurs, en particulier le stade de la grossesse à laquelle l’infection a eu lieu : plus l’infection est précoce dans la grossesse, plus la probabilité d’infection est faible mais le tableau clinique grave (Wallon et al., 2013).

De plus, la mise en place d’un diagnostic de suivi des femmes enceintes rapproché et l’instauration d’un traitement précoce de la mère serait un facteur protecteur, diminuant à la fois la fréquence et la gravité des toxoplasmoses congénitales. Même si aucun essai randomisé n’a pu être mené pour prouver l’utilité d’un tel traitement de manière formelle, de nombreuses études, y compris sur d’importantes cohortes (Mandelbrot et al., 2018, Wallon et al., 2013), ont montré l’efficacité d’un traitement, et de plus en plus d’équipes et de sociétés savantes se rangent à cet avis (Pleyer et al., 2019; El Bissati et al., 2018; Avelino et al., 2014; Peyron et al., 2019; McLeod et al., 2016). De plus, le traitement étant plus efficace dans ces études s’il est instauré dans les 8 semaines qui suivent l’infection, il est également recommandé de procéder à un diagnostic régulier des femmes séronégatives lors de la grossesse (Mandelbrot, 2020, Montoya et al. 2018, Picone et al., 2020). Il s’agit même d’une obligation dans certains pays, tels la France ou l’Autriche (voir également le paragraphe sur le suivi de séroconversion dans la fiche sur la toxoplasmose). La mise en place du suivi prénatal de la toxoplasmose est considérée comme une technique bénéfique en termes de santé publique : le rapport cout-bénéfique est très en faveur de cette approche (Prusa et al., 2017 ; Bobic et al., 2019), tout comme le rapport coût-efficacité (Binquet et al., 2019).

Les principales formes décrites dans un contexte de toxoplasmose congénitale sont :

• Toxoplasmose congénitale asymptomatique;
• Toxoplasmose congénitale oculaire;
• Toxoplasmose congénitale cérébrale, multiviscérale, morts in utero ou naissances non viables.

Toxoplasmose congénitale asymptomatique

La forme asymptomatique est la forme la plus souvent décrite en France du fait du suivi strict des grossesses et des nouveau-nés de mères ayant fait une séroconversion et des traitements proposés durant la grossesse, cependant ce n’est pas le cas dans les pays ne pratiquant pas le dépistage prénatal, comme par exemple les Etats-Unis (Peyron et al., 2017).

Le diagnostic de choix de la toxoplasmose congénitale est la réalisation d’une PCR sur liquide amniotique durant la grossesse. Cette technique est extrêmement spécifique. Malgré une très forte sensibilité, elle peut toutefois présenter des résultats faussement négatifs en raison d’un prélèvement trop précoce, avant l’implantation des toxoplasmes dans le liquide amniotique, ou en raison du traitement qui peut diminuer la charge parasitaire en dessous de la limite de détection. En l’absence d’une PCR sur liquide amniotique et en raison de la transmission d’immunoglobulines maternelles à la naissance et par l’allaitement qui peut créer des résultats faussement positifs, la sérologie positive de l’enfant ne permet pas de poser à elle seule le diagnostic de toxoplasmose congénitale. Dans ce cas, le diagnostic repose sur la preuve d’une synthèse d’IgG, IgM ou IgA par l’enfant par l’existence d’un profil immunitaire différent entre la mère et l’enfant démontrant la synthèse par l’enfant d’anticorps contre des antigènes non-reconnus par sa mère (L’Ollivier et al., 2012; Villard et al., 2016).

Le diagnostic d’exclusion de la toxoplasmose congénitale est long et repose sur la disparition des IgG anti-toxoplasmose chez l’enfant dans sa première année de vie. Il reste recommandé de maintenir un traitement anti-toxoplasme durant 3 à 12 mois après la naissance en cas de suspicion de forme asymptomatique, car il y a un risque de forme oculaire retardée. De plus, l’existence d’un traitement prénatal de la mère semble aussi réduire les performances des tests de diagnostics, que ce soient les test sérologiques ou ceux de recherche du parasite (inoculation, PCR) (Guegan et al., 2021). De ce fait, ces enfants doivent aussi avoir un suivi ophtalmologique renforcé jusqu’à l’âge adulte (Konstantinovic et al., 2019).

Toxoplasmose congénitale oculaire

Il s’agit d’une toxoplasmose oculaire faisant suite à une infection congénitale. Elle peut être diagnostiquée à la naissance, ou faire suite à une réactivation plus tard dans la vie. Les atteintes sont plus sévères et plus fréquentes en cas de parasites avec un génotype atypique, tels ceux retrouvés en Amérique du sud (Maenz et al., 2014; Huang et al., 2018).

Il s’agit de la plus fréquente des atteintes congénitales, et, contrairement aux autres formes symptomatiques, elle est souvent retrouvée lors des infections à des stades tardifs de la grossesse (Wallon et al., 2013). De ce fait, il est recommandé d’instaurer un suivi à vie des enfants ayant eu une toxoplasmose congénitale (Wallon et al., 2014).

Dans un très grand nombre de cas, les lésions pathognomoniques de toxoplasmose oculaire, telles qu’observée à l’examen du fond d’œil permettent un diagnostic sur la base de la clinique, mais certaines formes atypiques imposent d’avoir recours à des outils de diagnostic biologiques (Garweg, 2016).

Le diagnostic de la toxoplasmose oculaire ne peut pas se faire par une sérologie toxoplasmique isolée : en effet, la plupart des infections toxoplasmiques ne provoquent pas de lésion oculaire. C’est pourquoi les techniques sérologiques doivent démontrer la synthèse intraoculaire d’anticorps.

Le diagnostic de la toxoplasmose oculaire peut se faire par observation des lésions du fond d’œil, par recherche PCR dans l’humeur aqueuse, ou par recherche de la synthèse locale d’anticorps par coefficient de Goldmann-Witmer ou de Candolfi via des techniques Elisa, ou par comparaison de profil immunitaire IgG ou IgA par Western Blot (Greigert et al., 2019).

En France, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande l’utilisation de la comparaison de profil par immunoblot, associée à des techniques de recherche de l’ADN et du coefficient de Goldmann-Witmer, dans le cadre d’un diagnostic de toxoplasmose oculaire, congénitale ou non (Argumentaire HAS, 2017).

Toxoplasmoses congénitales cérébrales, multiviscérales,
morts in utero ou naissances non viables.

Il s’agit des formes les plus graves de toxoplasmose congénitale, retrouvées dans un contexte d’infection le plus souvent lors du premier trimestre, et au pronostic sombre.

Les atteintes cérébrales peuvent aller de calcifications intracrâniennes sans conséquences, à des hydrocéphalies massives avec destruction d’une partie importante du cerveau et des retards psychomoteurs majeurs. La toxoplasmose cérébrale peut aussi être responsable d’épilepsie.

Les formes disséminées correspondent à une dissémination du toxoplasme dans tout l’organisme du fœtus ou du nouveau-né, généralement associée à une atteinte cérébrale majeure. Le parasite provoque également des défaillances pulmonaires et cardiaques qui aboutissent le plus souvent à la mort in-utero du fœtus, des fausses couches ou des morts dans les premières heures ou jours de vie.

Le diagnostic est basé sur l’imagerie et la clinique, dans un contexte de toxoplasmose congénitale prouvée. En l’absence de suivi sérologique des mères, l’échographie peut être le premier signe d’alerte d’une toxoplasmose congénitale sévère.

Les formes sévères sont beaucoup moins observées dans les pays ayant mis en place un dépistage prénatal. A défaut, le traitement à la naissance permet parfois de limiter les dommages même si le risque de lésions majeures reste très élevé (McLeod et al., 2006; Peyron et al., 2017).

Diagnostic de la toxoplasmose congénitale

Le diagnostic de toxoplasmose congénitale doit être effectué en cas de séroconversion de la mère lors de la grossesse, d’une sérologie positive pour le nouveau-né en cas de screening néonatal, ou, pour les formes sévères, en cas de suspicion à l’échographie ou devant une toxoplasmose oculaire à la naissance.

En cas de séroconversion de la mère ou d’échographie indicative, le diagnostic peut se faire par PCR sur le liquide amniotique. Cette technique est très sensible, mais des faux négatifs sont possibles si le prélèvement est fait de manière trop rapprochée par rapport à l’infection ou si un traitement maternel a été mis en place (Villard et al., 2016).

Que ce soit à la naissance ou en cas d’impossibilité de faire une PCR sur liquide amniotique, le diagnostic peut s’appuyer sur différent tests : une PCR sur sang de cordon ou liquide amniotique, la recherche d’IgM et d’IgA chez l’enfant ou la comparaison de profil par Western Blot en IgG et IgM. En cas d’IgM ou IgA positives, elles doivent être reconfirmées 15 jours plus tard en raison d’un risque de contamination par les anticorps maternels à la naissance (Maldonado & Read, 2017, Villard et al., 2016).

La technique de Western Blot par comparaison de profils immunitaires, mise au point dans les années 1980, est depuis largement utilisée pour répondre à un diagnostic de suspicion de toxoplasmose congénitale (Remington et al., 1985).

En France, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande l’utilisation de la comparaison de profil par immunoblot, associée à des techniques de recherche des IgM et éventuellement IgA et ADN, dans le cadre d’un diagnostic de toxoplasmose à la naissance ou les premiers mois de vie (Argumentaire HAS, 2017).

Pour répondre à l’exigence de la demande, nous avons développé un test fiable de comparaison des profils immunitaire, basé sur la technique du Western Blot, utilisant des antigènes naturels de T. gondii obtenu lors de cultures in vivo : le test Toxoplasma WB IgG IgM.

En cas de négativité des tests, il est recommandé de réaliser un suivi de l’enfant, mensuellement, jusqu’à négativation des IgG car certaines formes peuvent être diagnostiquées tardivement. Toute stabilisation ou augmentation du taux d’IgG, ou toute persistance après 12 mois doit être interprétée comme une toxoplasmose congénitale (Dard et al., 2016, Pomares & Montoya, 2016).

RÉFÉRENCES SCIENTIFIQUES

• Mandelbrot L. Congenital toxoplasmosis: What is the evidence for chemoprophylaxis to prevent fetal infection?. Prenat Diagn. 2020;10.1002/pd.5758.
• Mathis T, Beccat S, Sève P, Peyron F, Wallon M, Kodjikian L. Comparison of immunoblotting (IgA and IgG) and the Goldmann-Witmer coefficient for diagnosis of ocular toxoplasmosis in immunocompetent patients. 2018; Br J Ophthalmol. 102(10):1454-1458.
• Murat JB, Hidalgo HF, Brenier-Pinchart MP, Pelloux H. Human toxoplasmosis: which biological diagnostic tests are best suited to which clinical situations?. 2013; Expert Rev Anti Infect Ther. 11(9):943-956.
• Stillwaggon E, Carrier CS, Sautter M, McLeod R. Maternal serologic screening to prevent congenital toxoplasmosis: a decision-analytic economic model. 2011; PLoS Negl Trop Dis. 5(9):e1333.
• Villard O, Cimon B, L’Ollivier C, Fricker-Hidalgo H, Godineau N, Houze S, et al. Help in the Choice of Automated or Semiautomated Immunoassays for Serological Diagnosis of Toxoplasmosis: Evaluation of Nine Immunoassays by the French National Reference Center for Toxoplasmosis. 2016; J Clin Microbiol. 54(12):3034-3042.